La SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires) est une structure juridique créée en 2011 pour permettre aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) de percevoir collectivement les rémunérations de l’ARS et de la CPAM.
Pourtant, derrière cette organisation collective se cachent des contraintes bien réelles : une responsabilité financière plafonnée à deux fois l’apport de chaque associé, une obligation d’intégrer au minimum deux médecins, et un risque d’assujettissement à la TVA si plus de 20% des recettes d’un associé proviennent d’activités taxables.
Cet article passe en revue chaque inconvénient de la SISA de façon concrète, et propose des alternatives juridiques pour aider à choisir la structure la mieux adaptée à votre projet.
📌 À retenir avant de créer une SISA
- 🏥 Obligation légale : au moins 2 médecins associés requis (art. L. 4041-4 du Code de la santé publique), sous peine de dissolution
- 🚫 Personnes morales exclues : seules les personnes physiques inscrites à leur ordre professionnel peuvent être associées
- 💶 Parts non valorisables : impossible de céder ses parts à leur valeur de marché, compte tenu de l’intégration de financements publics
- ⚖️ Gouvernance déséquilibrée : les médecins restent incontournables dans les décisions stratégiques, malgré la logique interprofessionnelle
- 📋 Double règlement : le règlement intérieur de la SISA et celui de la MSP sont deux documents distincts à rédiger séparément, sous peine de conflits
- 💰 Rémunérations plafonnées : les dotations ACI sont plafonnées à 76 000 € annuels, quelle que soit la taille de la structure
| Inconvénient | Description | Niveau de contrainte |
|---|---|---|
| Lourdeur administrative | Démarches de création longues, réunions obligatoires 1 à 3 fois/an | 🔴 Élevé |
| Responsabilité financière | Jusqu’à 2 fois l’apport en cas de défaillance | 🔴 Élevé |
| Obligation de 2 médecins | Risque de dissolution si un médecin part | 🔴 Élevé |
| Risque TVA | Bascule si plus de 20% des recettes sont taxables | 🟠 Moyen |
| Parts non valorisables | Impossible de revendre ses parts au prix du marché | 🟠 Moyen |
| Exclusion des personnes morales | Sociétés et cabinets de groupe exclus du statut d’associé | 🟠 Moyen |
| Contrôle ARS/CPAM | Reporting régulier, objectifs imposés, risque de redressement | 🔴 Élevé |
| Gouvernance collective lente | Décisions par majorité qualifiée, tensions interprofessionnelles | 🟠 Moyen |
| Coûts de fonctionnement cachés | Expert-comptable santé, assurances, coordinateur, logiciels | 🟠 Moyen |
Quels sont les principaux inconvénients d’une SISA ?
La SISA concentre plusieurs contraintes structurelles qui méritent d’être examinées une par une, avant de s’engager dans la création d’une maison de santé.
Une responsabilité financière étendue
La loi Valletoux a encadré la responsabilité des associés d’une SISA en la plafonnant à deux fois le montant de l’apport au capital. Concrètement, un associé ayant investi 4 000 € reste exposé jusqu’à 8 000 € en cas de défaillance collective. Cette solidarité financière pèse sur chaque professionnel, notamment en cas de difficultés économiques de la structure.
La SISA doit souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle collective, dont le coût s’ajoute aux charges fixes. Cette exposition, même limitée, constitue un frein réel pour les professionnels prudents.
L’obligation d’intégrer deux médecins
L’article L. 4041-4 du Code de la santé publique impose la présence d’au moins deux médecins associés dans toute SISA. En zone rurale ou sous-dotée, le départ d’un seul praticien suffit à mettre la structure en péril. La loi Valletoux a étendu le délai de remise en conformité à trois ans, mais la difficulté de recrutement médical reste entière dans de nombreux territoires.
Ce déséquilibre structurel place les autres professionnels de santé dans une dépendance vis-à-vis des médecins, même si ceux-ci sont minoritaires en nombre. Cette asymétrie complique la répartition équitable des responsabilités de gouvernance.
L’exclusion des personnes morales
La SISA n’admet que des personnes physiques comme associées : médecins, pharmaciens, auxiliaires médicaux inscrits à leur ordre. Les sociétés d’exercice libéral, les cabinets de groupe et les structures déjà constituées en personne morale ne peuvent pas rejoindre la SISA en tant qu’associées.
Les psychologues et ostéopathes, pourtant fréquemment présents dans les maisons de santé, restent cantonnés au statut de salariés ou vacataires. Cette rigidité freine les collaborations pluridisciplinaires complexes. Pour des projets associant des profils variés, d’autres statuts juridiques offrent davantage de souplesse.
Un risque d’assujettissement à la TVA
La SISA bascule dans le régime de la TVA si plus de 20% des recettes d’un associé proviennent d’activités taxables. Ce seuil se calcule en croisant les revenus globaux de chaque professionnel avec la part soumise à TVA, ce qui complexifie la surveillance dans une structure interprofessionnelle.
Les kinésithérapeutes, ergothérapeutes ou tout praticien dont une partie de l’activité est taxable augmentent ce risque. Les conséquences sont concrètes : obligation de comptabilité spécifique, collecte et reversement de TVA, et alourdissement des déclarations annuelles. Ce point mérite une vigilance dès la phase de constitution de la structure.
Des parts non valorisables à la sortie
Les parts d’une SISA ne peuvent pas être cédées à leur valeur de marché, car la structure intègre des financements publics ARS et CPAM qui ne sont pas attachés à l’activité propre de chaque professionnel. Un associé qui quitte la SISA ne perçoit pas de plus-value sur ses parts, contrairement à ce qui se pratique dans d’autres formes de sociétés.
Cette limite représente un frein notable pour les professionnels qui construisent leur projet sur le long terme avec une perspective patrimoniale. Les entrées et sorties se font de façon relativement souple sur le plan procédural, mais sans contrepartie financière valorisante. Ce point distingue nettement la SISA d’une SCM ou d’une SELARL.
Pourquoi la lourdeur administrative d’une SISA est-elle un frein ?
Créer une SISA mobilise les associés pendant plusieurs mois avant même d’ouvrir les portes de la maison de santé. La rédaction des statuts, l’immatriculation au RCS, la validation par les conseils de l’ordre de chaque profession représentée, puis l’approbation du projet de santé par l’ARS : chaque étape s’enchaîne avec des délais incompressibles.
Une fois la structure opérationnelle, les obligations ne s’allègent pas. Des assemblées générales se tiennent 1 à 3 fois par an, chacune nécessitant une préparation de 2 à 3 heures en amont. Les associés doivent valider les budgets, approuver les bilans médicaux, et statuer sur les modifications éventuelles des statuts ou du règlement intérieur.
Le reporting vers l’ARS et la CPAM constitue un poste chronophage supplémentaire. Les indicateurs à suivre incluent l’atteinte des objectifs du projet de santé, le respect du plafond de rémunérations forfaitaires (76 000 € annuels) et la conformité de la composition de la structure. Tout manquement expose à des redressements financiers ou à la perte partielle des subventions.
Une étude sur les charges des professionnels de santé libéraux en MSP estime que 10 à 15% du temps professionnel est détourné vers ces tâches de gestion collective. Les médecins coordinateurs, souvent les plus sollicités, ressentent un déséquilibre entre leurs missions médicales et leurs obligations de gestion.
La veille juridique s’impose aussi en continu. Le Code de la santé publique et les politiques ARS évoluent régulièrement, et les associés doivent s’assurer que leur structure reste conforme aux dernières dispositions, notamment celles issues de la loi Valletoux entrée en vigueur en 2023.
Quelles sont les contraintes juridiques et organisationnelles d’une SISA ?
La SISA fonctionne sous le double contrôle du Code civil et du Code de la santé publique, ce qui lui impose une articulation juridique plus complexe que la plupart des sociétés civiles classiques. Les statuts doivent préciser les modalités de coopération thérapeutique, les règles de majorité pour les décisions collectives, et les mécanismes de répartition des dotations ACI. Un statut mal rédigé expose directement à des conflits entre associés.
Le règlement intérieur de la SISA et celui de la MSP sont deux documents distincts qui régissent des domaines différents. Le premier organise les relations financières et décisionnelles entre associés, tandis que le second définit l’organisation pratique des soins. Les confondre ou les rédiger de façon imprécise génère des zones grises qui paralysent la prise de décision lors des situations de tension.
La gouvernance de la SISA repose souvent sur un équilibre fragile entre les différentes professions représentées. Les médecins, structurellement incontournables, conservent un poids décisionnel qui peut créer des frictions interprofessionnelles avec les autres associés. Les désaccords sur la répartition des dotations ou les conditions d’admission de nouveaux membres nécessitent des majorités qualifiées, ce qui ralentit les prises de décision stratégiques.
Les entrées et sorties d’associés, bien que procéduralement souples, impliquent des formalités de modification des statuts et une renégociation potentielle du règlement intérieur. La SISA doit par ailleurs respecter la conformité RGPD pour les données de santé traitées, avec des obligations déclaratives spécifiques qui s’ajoutent aux contraintes fiscales habituelles (déclaration 2035 en régime BNC).
Enfin, la structure s’expose au risque de devenir une coquille vide si les professionnels ne respectent pas l’esprit de coopération exigé par les tutelles. L’ARS surveille activement que les dotations perçues correspondent à une réelle coordination de soins, et non à un simple levier de financement.
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SISA ou alternatives : quels statuts juridiques comparés ?
| Statut | Avantage principal | Inconvénient principal | Idéal pour |
|---|---|---|---|
| SISA | Perception collective des rémunérations ACI/NMR, accès aux subventions ARS | Lourdeur administrative, responsabilité jusqu’à 2x l’apport, 2 médecins obligatoires | MSP avec médecins et auxiliaires médicaux |
| SCM (Société Civile de Moyens) | Partage des frais et des moyens, constitution simple | Ne perçoit pas les rémunérations ACI, pas de coordination formalisée | Cabinets associés souhaitant partager des charges |
| Association loi 1901 | Constitution rapide, souplesse de gouvernance | Inadaptée à la facturation médicale collective, ne perçoit pas les dotations CPAM | Projets de prévention ou de santé publique |
| GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) | Souplesse organisationnelle, mixité public/privé possible | Complexité juridique élevée, destiné aux structures de taille plus importante | Projets mêlant établissements hospitaliers et libéraux |
| SELARL / SEL | Capital valorisable, protection du patrimoine personnel | Objet limité à une seule profession, pas adapté à la pluridisciplinarité | Professionnel souhaitant exercer seul ou avec des confrères de même spécialité |
Pourquoi une SISA peut-elle freiner les professionnels de santé ?
La SISA présente des atouts indéniables pour les professionnels de santé libéraux qui souhaitent structurer leur coordination et percevoir collectivement les rémunérations ARS et CPAM. Mais ses contraintes sont réelles : responsabilité financière étendue, obligation d’intégrer deux médecins, exclusion des personnes morales, risque d’assujettissement à la TVA, parts non valorisables à la sortie, et charge administrative qui mobilise entre 10 et 15% du temps professionnel.
Avant de créer une SISA, il est nécessaire de rédiger des statuts précis avec un avocat spécialisé en droit de la santé, d’anticiper les coûts de fonctionnement (expert-comptable, assurances, coordinateur), et de s’assurer que la composition de l’équipe respecte les exigences légales sur la durée. Comparer les alternatives comme la SCM ou l’association loi 1901 selon la nature du projet de soins reste une étape indispensable pour faire un choix éclairé et pérenne.
